فرم پرسشنامه و پیشنهاد بیمه بدنه و ماشین آلات کشتی

Assured name: -------------------------------------------------------------------------------------- نام بیمه گذار

Place of business Tel.No: -------------------------------------------------------------------------- نشانی و تلفن بیمه گذار

Insured value declared by the assured: -------------------------------------------------------- ارزش شناور مطابق اظهار بیمه گزار

Hull value: ------------------------------------------------------------------------------------------ ارزش بدنه

Machinery Value: ---------------------------------------------------------------------------------- ارزش ماشین آلات

Type of vessel: ----------------------------------------------------------------------------------------- نوع شناور

Name of vessel: ---------------------------------------------------------------------------------------- نام شناور

NO of Registry: ---------------------------------------------------------------------------------------- شماره ثبت

Year of built: ------------------------------------------------------------------------------------------- سال ساخت

place of built: ------------------------------------------------------------------------------------------ محل ساخت

Gross tonnage: ------------------------------------------------------------------------------------- ظرفیت ناخالص

Hull Material: -------------------------------------------------------------------------------------- جنس بدنه

Allowed Navigation Area: ----------------------------------------------------------------------- موسسه رده بندی شناور

Trading limit as indicated in C.O.R: ----------------------------------------------------------- محدوده تردد براساس گواهی ثبت

Type of coverage: ---------------------------------------------------------------------------------- نوع پوشش درخواستی

Clause: 280/289 .... -------------------------------------------------------------------------------- کلوز 280-289و344و

Loss history within last three years?---------------------------------------------------------- آیا در سه سال اخیر حادثه منجر به خسارت برای شناور رخ داده است

previous insurer (s) for the last three years------------------------------------------------- نام بیمه گر/ بیمه گران قبلی در سه سال اخیر

ASSURED SIGNATURE & SEAL------------------------------------------------------------------------- مهر و امضاء بیمه گزار

DATE OF COMPLETION OF THE FORM-------------------------------------------------------------- تاریخ تکمیل فرم

توجه: اعتبار این پیشنهاد منوط به صدور بیمه نامه بوده و این برگه به تنهایی موجد هیچگونه حقی برای بیمه گذار و یا منشأ هیچگونه تعهدی برای بیمه گر نخواهد بود
(Certificate of Registry)
تکمیل و به شعبه / نماینده تحویل می شود